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                長期護理保險服務標準與規范

                作者:admin                發布時間:2020-02-19 09:58


                 

                一、服務項目

                1.基本生活照料包括:頭面部清潔和梳理、洗發、指/趾甲護理、手、足部清潔、溫水擦浴、沐浴、協助進食/水、口腔清潔、協助更衣、整理床單位、排泄護理、失禁護理、床上使用便器、人工取便術、晨間護理、晚間護理、會陰護理、藥物管理、協助翻身叩背排痰、協助床上移動、借助器具移動、皮膚外用藥涂擦、安全護理、生活自理能力訓練、壓瘡預防護理、留置尿管護理、人工肛門便袋護理。

                 

                2.常用臨床護理包括:開塞露/直腸栓劑給藥、鼻飼、藥物喂服、物理降溫、生命體征監測、吸氧、灌腸、導尿(女性)、血糖監測、壓瘡傷口換藥、靜脈血標本采集、肌肉注射、皮下注射、造口護理、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)維護。

                二、服務標準與規范

                1.頭面部清潔、梳理

                面部清潔

                (1)水溫適宜,擦洗動作輕柔;

                (2)顏面部干凈,口角、耳后、頸部無污垢,鼻、眼部無分泌物;

                (3)眼角、耳道及耳廓等褶皺較多部位重點擦拭;

                (4)尊重護理對象的個人習慣,必要時涂抹潤膚霜,防止干燥。

                 

                梳頭

                (1)宜選擇圓鈍的梳子;

                (2)由發根到發梢梳理,動作輕柔;

                (3)鼓勵護理對象每天多梳頭,起到改善頭部血液循環等作用。

                 

                剃須

                (1)保持顏面部無長須;

                (2)剃須用具保持清潔;

                (3)涂剃須膏或用溫熱毛巾敷臉,軟化胡須;

                (4)動作輕柔,防止刮傷皮膚;

                (5)剃完后用溫水擦拭干凈,適當涂抹潤膚霜;

                (6)定期消毒、更換剃須刀片,避免細菌滋生。

                 

                2.洗發

                (1)控制水溫40℃~45℃,操作者前臂內側試溫后,用手掬少許熱水于護理對象頭部濕潤,洗發時防止水流入眼睛及耳朵;

                (2)使用洗發液(膏),由發際向頭頂部用指腹揉搓頭皮及頭發,力量適中,避免抓傷頭皮;

                (3)注意觀察護理對象面色、脈搏、呼吸,操作中適時詢問護理對象,有異常時停止操作;

                (4)洗凈后吹干頭發,防止受涼;

                (5)衰弱護理對象不宜洗發。

                 

                3.指/趾甲護理

                (1)根據護理對象的病情、生活自理能力以及個人生活習慣等,適時進行護理,保持無長指(趾)甲;

                (2)選擇合適的指甲刀;動作輕柔,防止皮膚破損;

                (3)修剪過程中,應注意指/趾甲的長度,切不可過短,過短容易造成嵌甲;同時,避免損傷甲床及周圍皮膚。修剪后指(趾)甲邊緣用銼刀輕磨;

                (4)如有灰指甲等,需要具備一定專業的人員進行處理。

                 

                4.手、足部清潔

                (1)洗手、洗腳用具應分開專用,即時清洗;

                (2)將手、腳放入調節好水溫的臉盆或水桶中充分浸泡;

                (3)用適量肥皂或洗手液等細致擦洗,去除手腳部污垢和死皮,動作輕柔;

                (4)注意指/趾縫的清洗;

                (5)尊重護理對象的個人習慣,必要時涂抹潤膚霜,防止干燥。

                 

                5.溫水擦浴

                (1)房間溫度控制在(24±2)℃,盡量較少暴露,注意保暖和保護隱私;

                (2)保持水溫在40℃~50℃為宜,并根據護理對象耐受性及季節調溫,擦浴的方法和順序正確;

                (3)擦浴過程中,適時換水,毛巾臉盆等用具應分開專用,即時清洗;

                (4)擦浴時注意保護傷口和各種管路;

                (5)擦浴后檢查和妥善固定各種管路。

                 

                6.沐浴

                (1)評估護理對象一般情況,選擇合適的沐浴方式(淋浴或盆?。?,當身體不適或衰弱時不宜沐??;

                (2)沐浴前有安全提示:避免空腹或飽餐時沐浴,忌突然蹲下或站立;沐浴時間應適度;

                (3)室溫控制在(24±2)℃,注意浴室內的通風,防止對流風;

                (4)沐浴前先調節水溫,水溫一般控制在40℃~45℃,可根據護理對象耐受性及季節因素合理調溫,調節順序為先開冷水,再開熱水,沐浴過程中注意水溫變化,如需再次調節水溫應離開老人身體;

                (5)沐浴時取舒適、穩固的座位,肢體處于功能位,擦洗順序為先面部后軀體,沐浴過程中注意觀察護理對象身體情況,發現異常及時處理,應防止燙傷、跌倒、著涼等不良事件的發生;

                (6)沐浴后身上無異味、無污垢,皮膚清潔;浴后適當飲水。

                 

                7.協助進食/水

                (1)用餐前護理對象和照護者須洗手;

                (2)對有咀嚼和吞咽功能障礙的護理對象,要將食物切碎、攪拌并提供對應的食物;

                (3)用餐時關注和糾正護理對象的進食姿勢(坐位:身體微傾;臥位:宜抬高床頭20。~30。,斜側臥位或頭偏向一側。);

                (4)保持正確的喂食姿勢,并注意喂食時的速度、總進食量及食物的溫度;

                (5)協助進食/水時照護者位于護理對象側面,由下方將食物/水送入口中;

                (6)每次進食前應先協助護理對象進湯或水;

                (7)協助進食時讓護理對象有充分時間咀嚼吞服,防止嗆噎;

                (8)進食完畢后給予護理對象漱口并維持原臥位20~30分鐘。

                 

                8.口腔清潔

                (1)評估護理對象的生活自理能力,鼓勵并協助有自理能力或上肢功能良好的半自理護理對象采用漱口、自行刷牙的方法清潔口腔;對不能自理護理對象采用棉棒或棉球擦拭法;

                (2)協助護理對象取舒適體位,若有不適馬上告知。

                (3)指導護理對象正確的漱口方法,避免嗆咳或者誤吸,必要時協助;

                (4)遵醫囑選擇合適的口腔護理溶液濕潤棉球;操作時擦拭手法正確,擦拭用具切忌傷及口腔黏膜及牙齦;對昏迷患者應當注意棉球干濕度,禁止漱口。對昏迷、不合作、牙關緊閉的患者,使用開口器、舌鉗、壓舌板。使用開口器時,應從臼齒處放入。

                (5)擦拭時應夾緊棉球(或紗布),一次一個,棉球(或紗布)不應過濕,以不能擠出液體為宜,防止引起嗆咳;

                (6)操作前、后必須清點核對棉球(或紗布)數量。

                 

                9.協助更衣

                (1)了解護理對象的肢體功能,注意穿脫衣的順序(脫衣順序:無肢體活動障礙時,先近側,后遠側;一側肢體活動障礙時,先健側,后患側。穿衣順序:無肢體活動障礙時,先遠側,后近側;一側肢體活動障礙時,先患側,后健側。);

                (2)保持肢體在功能位范圍內活動,防止牽拉受損,防跌倒、墜地;

                (3)根據護理對象意愿及時更換衣物,必要時隨時更換;

                (4)保護護理對象隱私。

                 

                10.整理床單

                (1)床單每日進行清掃擦拭;

                (2)每周定期更換床單、被套;

                (3)對大小便失禁的護理對象應隨時更換污染的床單被套等用品;

                (4)被褥應經常太陽下暴曬,以保持清潔、松軟;

                (5)保持床鋪的清潔、干燥、平整、柔軟,使護理對象舒適。

                 

                11.排泄護理

                (1)對有能力控制便意的護理對象適時提醒如廁,對行動不便的護理對象扶助如廁及協助使用便器;

                (2)對失禁的護理對象及時更換尿布,保持皮膚清潔干燥,無污跡;

                (3)對排泄異常的護理對象觀察二便的性狀、顏色、排量及頻次,作記錄;

                (4)便器使用后即時傾倒,定期消毒,污染尿片即時置于污物桶內,防止污染環境;

                (5)排泄后按需及時做好護理對象會陰部或肛周清潔;

                (6)排泄后適當通風,但要避免對流風;

                (7)保護護理對象隱私。

                 

                12.失禁護理

                (1)評估護理對象的失禁情況,準備相應的物品;

                (2)護理過程中,與護理對象溝通,清潔到位,注意保暖,保護患者隱私;

                (3)根據病情,采取相應的保護措施,如女性患者可以采用尿墊等(留置導尿除外),男性可采用尿套技術等;

                (4)鼓勵并指導患者進行膀胱功能及盆底肌的訓練;

                (5)保持床單位清潔、干燥,注意局部皮膚的護理。

                 

                13.床上使用便器

                (1)根據護理對象的生活自理能力及活動情況,幫助或協助其使用便器,滿足其要求;

                (2)準備并檢查便器,便器表面無破損裂痕等,注意保暖,保護護理對象隱私;

                (3)排便時采取合適體位,置入便器時動作要輕柔,避免硬塞硬拽;

                (4)便器使用后即時傾倒,定期消毒;

                (5)便后觀察排泄物性狀及尾骶部位的皮膚;

                (6)保持床單位清潔、干燥。

                 

                14.人工取便術

                (1)評估護理對象的便秘嚴重程度和通便藥物的使用后情況及用藥反應;

                (2)右手帶手套,右手食指涂肥皂液潤滑;

                (3)操作時由淺入深,手法輕柔,注意保護隱私,操作過程中注意觀察老人的神志、面色;

                (4)操作后及時做好護理對象肛周清潔;

                (5)操作后適當通風,但要避免對流風。

                 

                15.晨間護理

                (1)協助護理對象排便、漱口(口腔護理)、洗臉、洗手、梳頭;

                (2)檢查皮膚受壓情況;

                (3)按需為護理對象更換衣、被、大單等;

                (4)觀察護理對象情況;

                (5)整理床單位,適時開窗通風;

                (6)操作時室溫、水溫適宜,服務對象舒適、安全,穿著適時。

                 

                16.晚間護理

                (1)協助護理對象漱口(口腔護理)、洗臉、洗手、擦洗背部、清洗會陰、洗腳;

                (2)酌情關閉門窗,放下窗簾,開地燈,關大燈,減少噪音,強光等不良刺激,協助護理對象處于舒適臥位,使其易于入睡;

                (3)經常巡視居室,了解護理對象睡眠情況,發現異常及時告知醫務人員、聯系家屬。

                 

                17.會陰護理

                (1)操作時水的溫度要適宜,避免燙傷;

                (2)女性應從前向后,由恥骨向肛門擦拭陰部;

                (3)注意保暖,保護隱私;

                (4)操作時動作要輕柔。

                 

                18.藥物管理

                (1)根據護理對象的自理能力代為保管藥品;

                (2)設置專用藥柜或者放置藥物的專用容器,藥品按規定儲存區分且均在有效期內;藥品有外包裝,包裝上標明護理對象的姓名、床號等;養老機構接收自帶藥品時應有接收登記,并由接收者及家屬雙方簽名,精神類、鎮靜類等藥品應專柜上鎖保管,班班交接;

                (3)按醫囑分發藥品,特殊藥物發放時送藥到口或看服;

                (4)藥柜或者放置藥物的專用容器放置處環境整潔、通風、干燥且專人保管。

                 

                19.協助翻身叩背排痰

                (1)根據護理對象不同的身體狀況及護理要求,確定翻身的頻次、體位、方式,選擇合適的皮膚減壓用具;

                (2)翻身時,給予護理對象叩背,護理服務人員的手指并攏彎曲,拇指緊靠食指,手呈握杯狀,以手腕力量有節律地叩擊,每次叩擊10分鐘左右,促進排痰;

                (3)拍背原則:從下至上、從外至內,背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部,注意避開乳房及心前區,力度適宜密切觀察護理對象,及時清除口腔分泌物。在移動的過程中,避免拖拉拽,妥善處理各種管路;

                (4)有活動性內出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低氣壓、嚴重骨質疏松等,禁止背部叩擊。

                 

                20.協助床上移動

                (1)根據護理對象病情,肢體活動能力等,協助其在床上適度移動;

                (2)在移動的過程中,妥善處理各種管路;

                (3)做好安全保護措施,避免拖拉拽,保護局部皮膚。

                 

                21.借助器具移動

                (1)根據護理對象照護等級的需求提供借助器具的坐立、行走、上下樓梯的服務;

                (2)評估護理對象肢體活動能力,告知家屬提供適宜的手杖、助行器、輪椅、平車或其它輔助器具;

                (3)護理人員應掌握助行器、輪椅及其它輔助器具的正確使用方法;

                (4)告知借助器具移動的注意事項,取得護理對象的理解和配合;

                (5)助行過程中注意觀察護理對象器具使用適應情況,發現異常情況及時處理;

                (6)助行過程中注意保護護理對象安全;

                (7)助行器具性能保持良好,如輪椅剎閘穩固;有安全保護帶。

                 

                22.皮膚外用藥涂擦

                (1)遵醫囑選擇合適的外用藥;

                (2)根據用藥部位選擇合適體位;注意保護護理對象隱私;

                (3)用藥時清潔雙手;

                (4)用棉簽蘸藥膏均勻涂抹于患處,并告知護理對象盡量避免碰觸患處;

                (5)涂藥后應注意觀察局部反應,用藥后效果,及時向醫護人員反饋。

                 

                23.安全護理

                (1)根據護理對象的病情、活動能力、環境等,做好墜床、跌倒、燙傷、誤吸、誤食、錯服藥物、出走、消極等意外的防護;

                (2)根據護理對象的病情、活動能力需要使用保護用具保證其安全時,使用保護用具前應告知家屬并征得同意;

                (3)使用的保護用具松緊度適宜,護理對象肢體處于功能位,體位舒適;

                (4)保護期間定時放松,及時了解觀察護理對象的肢體血運狀況。

                (5)對護理對象進行安全教育,叮囑護理對象注意自身安全,提高自我防范意識;

                (6)指導護理對象或其家屬根據安全要求,改造居家設施,消除不安全因素。

                 

                24.生活自理能力訓練

                (1)評估護理對象的日常生活自理能力;

                (2)合理布置環境,將床、椅放在適當的位置,所有生活用品也要放在適當的位置。

                (3)在康復醫生指導下,協助護理對象完成進食、個人衛生、穿脫衣褲鞋襪、翻身、如廁等日常生活自理能力訓練,提高生活質量。

                (4)訓練時讓護理對象處于舒適的位置,護理人員處于可以清楚地觀察護理對象活動全過程的位置;

                (5)訓練時發布指令需緩慢、耐心,逐步講解過程,強調要點,及時糾正錯誤動作?;顒恿繎饾u增加,掌握時間,不宜過度疲勞。

                 

                25.壓瘡預防護理

                (1)評估和確定護理對象發生壓瘡的危險程度;

                (2)采取預防措施:如定時翻身、氣墊減壓等;對需協助翻身的護理對象每2小時翻身1次,特殊情況根據需要可適當增加翻身頻次,掌握不同的翻身姿勢(如一般翻身側臥姿勢及偏癱者翻身側臥姿勢);

                (3)保持護理對象皮膚清潔干燥,床單位整潔;

                (4)與護理對象及家屬溝通,提供心理支持及壓瘡預防護理的健康指導。

                 

                26.留置尿管的護理

                (1)評估護理對象尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量,膀胱功能,有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀;

                (2)鼓勵護理對象每日攝入足夠的液體,以減少尿路感染和結石的發生;

                (3)防止泌尿系統逆行感染:

                ①保持尿道口清潔,女性護理對象用安爾碘等消毒棉球擦拭外陰及尿道口,男護理對象用安爾碘等消毒棉球擦拭尿道口、龜頭及包皮,1~2次/天;

                ②更換集尿袋1次/天,定時排空尿袋,必要時記錄尿量;

                (4)留置尿管期間,保持引流通暢,避免導尿管受壓、扭曲、堵塞;妥善固定尿管及尿袋,尿袋的高度不能高于膀胱;

                (5)采用間歇性夾管方式,協助長期留置尿管的護理對象進行膀胱功能訓練。夾閉導尿管,每4小時開放1次,使膀胱定時充盈和排空,促進膀胱功能的恢復;

                (6)拔管后根據病情,鼓勵護理對象多飲水,觀察護理對象自主排尿及尿液情況,有排尿困難及時處理。

                 

                27.人工肛門便袋護理

                (1)評估護理對象造口大小及周圍皮膚情況,向護理對象做好解釋,以取得合作;

                (2)當便袋有滲漏或便袋內容物超過三分之一時,應將便袋取下清洗,替換另一便袋;

                (3)協助患者取平臥位、半坐臥位或坐位,揭去原有的便袋,撕離時要一只手按著皮膚,另一只手由上往下撕,以免扯傷皮膚;

                (4)更換便袋前先用溫水清潔造口及周圍皮膚,不要使用酒精等刺激性強的外用藥擦洗;用軟紙輕輕擦干,確保皮膚干燥;

                (5)粘貼便袋時,先除去膠片外面的粘紙貼于造口位置,輕壓便袋膠片環及其周圍,使其與皮膚充分接觸緊貼,防止滲漏;

                (6)更換便袋后將便袋兩旁的扣洞用腰帶扣上,固定于護理對象腰間。

                 

                28.開塞露/直腸栓劑給藥

                (1)雙手洗凈并擦干,無長指甲或指環;

                (2)對護理對象進行核對解釋并說明栓劑的用法和采取的姿勢;

                (3)操作時動作輕柔,觀察護理對象用藥反應;

                (4)注意保暖,保護隱私。

                 

                29.鼻飼

                (1)鼻飼前做好核對解釋工作,以取得護理對象的合作;

                (2)鼻飼前檢查胃管是否在胃內,確認在胃內后再進行鼻飼。檢查的方法有三種:

                ①用注射器抽吸,有胃液抽出;

                ②用注射器從胃管注入10mL空氣,用聽診器聽胃部,聽到氣過水聲;

                ③將胃管末端放于盛水碗中,無氣體溢出。

                (3)每次鼻飼前后檢查鼻飼飲食的種類,保證食品新鮮無污染;

                (4)每次鼻飼前后先注入少量溫開水,沖洗管道,避免食物積存在管腔中變質,防止管道堵塞;

                (5)每次鼻飼量不超過200mL,間隔時間不少于2小時,鼻飼飲食溫度為38~40℃;

                (6)鼻飼前應將床頭抬高30-50,每次鼻飼后應維持原臥位20-30分鐘,以防嘔吐;

                (7)所有用物每日消毒一次;

                (8)長期鼻飼的護理對象,應做好口腔護理(2次/日);

                (9)注明置管時間,按期提醒醫生或家屬需更換導管。

                 

                30.藥物喂服

                (1)評估護理對象的病情、過敏史、用藥史、不良反應史;了解護理對象所服藥物的作用、不良反應以及某些藥物服用的特殊要求,如有疑問應核對無誤后方可給藥;

                (2)遵醫囑協助護理對象服藥。喂服前嚴格遵循查對制度,仔細核對姓名、藥物名稱、劑量、有效期、服用方法等;

                (3)服藥時盡量讓服務對象取坐位或半坐臥位,以利藥物進入胃內;

                (4)一般服藥用水量以50-100毫升溫水為宜;服藥時不可與茶水一起服用,服藥時速度適宜,必要時碾碎喂服;

                (5)為鼻飼護理對象給藥時,應當將藥物研碎溶解后由胃管注入;

                (6)觀察護理對象的服藥效果及不良反應。

                 

                31.物理降溫

                (1)評估護理對象病情、意識、局部組織灌注情況、皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史;

                (2)遵醫囑選擇合適的物理降溫方法(物理降溫方法包括冰袋的使用、酒精擦浴、溫水擦浴等);

                (3)口頭告知護理對象物理降溫的目的及注意事項;

                (4)囑護理對象在高熱期間攝入足量的水分;實施物理降溫時應觀察局部血液循環和體溫變化情況。重點觀察護理對象皮膚狀況,如護理對象發生皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時,應立即停止使用,防止凍傷發生;

                (5)物理降溫時,應當避開護理對象的枕后、耳廓、心前區、腹部、陰囊(男性)及足底部位;

                (6)半小時后復測護理對象體溫,并及時記錄體溫和病情的變化,告知家屬,及時與醫師溝通。

                 

                32.生命體征監測

                (1)體溫:對老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者,應采取恰當的測量方法或在床旁協助測量體溫。體溫計消毒方法符合要求。測腋溫、口溫、肛溫時,應選擇合適的體溫計,并注意將體溫計放置在正確的位置;

                (2)脈搏:一般患者可以測量30秒,脈搏異常的患者,測量1分鐘,避免在偏癱側、形成動靜脈瘺側肢體、術肢等部位測量脈搏;

                (3)呼吸:測量呼吸時護理對象取自然體位,觀察護理對象胸部或腹部起伏,測量30秒。觀察護理對象呼吸頻率、節律、幅度和類型等情況;

                (4)血壓:測量血壓時,協助護理對象采取坐位或者臥位,保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。選擇寬窄度適宜的袖帶,驅盡袖帶內空氣,平整地纏于護理對象上臂中部,松緊以能放入一指為宜,下緣距肘窩2-3厘米。正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時,應間隔1-2分鐘后重新測量。長期觀察血壓的護理對象,做到四定:定時間、定部位、定體位、定血壓計。

                 

                33.吸氧

                (1)評估護理對象病情、呼吸狀態、缺氧程度、鼻腔情況。強調不能自行調節氧流量;

                (2)遵醫囑,選擇合適的氧療方法,調節合適的氧流量。密切觀察護理對象氧氣治療的效果;

                (3)使用氧氣時,應先調節氧流量后應用。停用氧氣時,應先拔出導管或面罩,再關閉氧氣開關;

                (4)使用氧氣時,應注意環境安全。

                 

                34.灌腸

                (1)評估護理對象的年齡、意識、情緒及配合程度,有無灌腸禁忌癥。告知護理對象及家屬灌腸的目的及注意事項,指導護理對象配合;

                (2)核對醫囑,做好準備,保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。協助護理對象取仰臥位或左側臥位,注意保暖,保護護理對象隱私;

                (3)按照要求置入肛管,置入合適長度后固定肛管,使灌腸溶液緩慢流入并觀察護理對象反應。灌腸過程中,護理對象有便意,指導護理對象做深呼吸,同時適當調低灌腸筒的高度,減慢流速;護理對象如有心慌、氣促等不適癥狀,立即平臥,避免發生意外;

                (4)灌腸完畢,囑護理對象平臥,根據灌腸目的保持適當時間再排便,并觀察大便性狀。操作結束后,做好肛周清潔。

                 

                35.導尿(女性)

                (1)告知護理對象或家屬留置尿管的目的、注意事項,取得護理對象的配合。導尿過程中嚴格遵循無菌技術操作原則,避免污染,保護護理對象隱私;

                (2)選擇合適的導尿管;

                (3)插入氣囊導尿管后向氣囊內注入10-15毫升無菌生理鹽水,輕拉尿管以證實尿管固定穩妥;

                (4)尿潴留護理對象一次導出尿量不超過1000毫升,以防出現虛脫和血尿;

                (5)指導護理對象在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發生,保持通暢。保持尿袋高度低于恥骨聯合水平,防止逆行感染。尿管與尿袋連接緊密,引流通暢,固定穩妥;

                (6)指導長期留置尿管的護理對象進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛煉,以增強控制排尿的能力。護理對象留置尿管期間,尿管要定時夾閉。

                 

                36.血糖監測

                (1)告知護理對象監測血糖的目的,評估護理對象穿刺部位皮膚狀況;

                (2)確認血糖儀的型號與試紙型號一致,正確安裝采血針,確認監測血糖的時間(如空腹、餐后2小時等);

                (3)確認護理對象手指酒精消毒干透后實施采血,采血量充足,應使試紙試區完全變成紅色;

                (4)將結果告知護理對象/家屬,做好記錄;

                (5)對需要長期監測血糖的護理對象,穿刺部位應輪換,并指導護理對象血糖監測的方法。

                 

                37.壓瘡傷口換藥

                (1)根據護理對象的病情及壓瘡傷口局部情況準備用物,并做好有效溝通及心理護理;

                (2)根據壓瘡傷口情況選擇合適的傷口清洗液,并注意無菌操作;

                (3)必要時根據實際情況,進行傷口分泌物培養及藥物敏感實驗,根據結果合理使用敷料;

                (4)根據壓瘡創面床、滲液的色質量等情況選擇合適的敷料(如自溶性清創、肉芽生長、爬皮、滲液管理等),并進行外敷料的妥善固定;

                (5)根據壓瘡傷口的情況及所選敷料的特性確定,傷口換藥的間隔時間;

                (6)換藥過程中注意護理對象的病情變化,如有異常及時處理。

                 

                38.靜脈血標本采集

                (1)評估護理對象的病情、靜脈情況,準備用物。若護理對象正在進行靜脈輸液、輸血,不宜在同側手臂采血;

                (2)告知護理對象或家屬采血的目的及采血前后的注意事項,并協助護理對象,取舒適體位;

                (3)采血時,應正確選用真空試管,并按正確的順序和要求血量采集血標本。采血后指導護理對象壓穿刺點5-10分鐘,勿揉,凝血機制差的護理對象適當延長按壓時間;

                (4)按要求正確處理血標本,盡快送檢。

                 

                39.肌肉注射

                (1)遵循查對制度,符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則;

                (2)評估護理對象病情、過敏史、用藥史,以及注射部位皮膚情況。告知護理對象藥物名稱及注意事項,取得護理對象配合;

                (3)選擇合適的注射器及注射部位,需長期注射者,有計劃地更換注射部位;

                (4)協助護理對象采取適當體位,告知護理對象注射時勿緊張,肌肉放松;

                (5)注射中、注射后觀察護理對象反應、用藥效果及不良反應。根據藥物的性質,掌握推注藥物速度;

                (6)需要兩種藥物同時注射時,應注意配伍禁忌。

                 

                40.皮下注射

                (1)相關操作要求參見肌肉注射;

                (2)皮下注射胰島素時,囑護理對象注射后15分鐘開始進食,避免不必要的活動,注意安全。

                 

                41.造口護理

                (1)評估患者的心理情況,做好有效溝通及心理護理;

                (2)評估患者的造口及周圍皮膚情況,準備用物;

                (3)房間溫度適宜,盡量減少暴露,注意保暖和保護隱私;

                (4)用生理鹽水或溫水清洗造口及周圍皮膚后,用紙巾或紗布擦干;

                (5)根據造口直徑大小修剪造口底盤(大于造口實際尺寸1-2mm);

                (6)噴灑少許造口粉在造口周圍,均勻涂抹,將多余造口粉末去除。必要時使用液體保護膜及防漏膏或條;

                (7)黏貼底盤并安裝造口袋。囑患者手心成空心狀按壓造口底盤處5-10分鐘,使底盤黏貼牢固;

                (8)有造口并發癥的護理對象,按實際情況進行處理(如:使用凸面底板、安裝造口腰帶等);

                (9)更換造口袋盡量選擇在空腹或進食后3小時。

                 

                42.經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)維護

                (1)評估患者導管是否通暢;

                (2)評估穿刺點局部情況;

                (3)記錄導管刻度、貼膜更換時間、置管時間,測量雙側上臂臂圍,并與置管前對照;

                (4)輸液接頭每周更換1次,如輸注胃腸外營養液,需24小時更換1次;

                (5)沖、封管遵循SASH原則:S-生理鹽水;A-藥物注射;S-生理鹽水;H-肝素鹽水(若禁用肝素者,則實施SAS原則),根據藥液選擇適當的溶液脈沖式沖洗導管,每8小時沖管1次;輸注黏稠液體后,用生理鹽水10-20ml脈沖正壓沖管后,再輸入其他液體;封管時使用10-100U/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管,封管液量應2倍于導管+附加裝置容積;

                (6)更換敷料時,由導管遠心端向近心端除去無菌透明敷料,戴無菌手套,以穿刺點為中心消毒,先用乙醇清潔,待干后,再用碘伏消毒3遍,或選擇取得國務院衛生行政部門衛生許可批件的消毒劑進行消毒,消毒面積應大于敷料面積;

                (7)無菌透明敷料無張力粘貼固定;注明貼無菌敷料的日期、時間、置管深度和操作者姓名;

                (8)記錄穿刺部位情況及更換敷料的日期、時間。

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